肺炎,病原,性肺炎,肺泡,抗生素
提問: 發熱持續四天一直不退到醫院檢查發現是肺炎,除了發熱
●患者性別：男
●患者年齡：22
●本次發病及持續的時間：2個星期
●目前一般情況：有幾聲干咳
医师解答: 肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。在抗生素應用以前，細菌性肺炎對兒童及老年人的健康威脅極大，抗生素的出現及發展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來，盡管應用強力的抗生素和有效的疫苗，肺炎的病死率不再降低，甚至有所上升。 正常的呼吸道防御機制使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發生肺炎決定于兩個因素：病原體和宿主因素。如果病原體數量多，毒力強和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統損害，即可發生肺炎。病原體可通過下列途徑引起社區獲得性肺炎：a、空氣吸入;b、血流播散;c、鄰近感染部位蔓延;d、上呼吸道定植菌的誤吸。醫院獲得性肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過人工氣道吸入環境中的致病菌引起。病原體直接抵達下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內纖維蛋白滲出及細胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結構與功能均可恢復。 一、肺炎可按解剖、病因或患病環境加以分類 解剖分類 （一）大葉性（肺泡性）肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經肺泡間孔（Cohn孔）向其他肺泡擴散，致使部分或整個肺段、肺葉發生炎癥改變。典型者表現為肺實質炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。 （二）小葉性（支氣管性）肺炎病原體經支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。支氣管腔內有分泌物，故常可聞及濕性啰音，無實變體佂。X線顯示為沿肺紋理分布的不規則斑片外陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變佂象。肺下葉常受累。 （三）間質性肺炎以肺間質為主的炎癥，可由細菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。累及支氣管壁及其周圍組織，有肺泡壁增生及間質水腫，因病變僅在肺間質，故呼吸道癥狀較輕，異常體佂較少。X線通常表現為一側或雙側肺下部的不規則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網狀，其間可有小片肺不張陰影。 二、病因分類 1、細菌性肺炎可分為肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性蓮球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等 2、非典型病原體所致肺炎如軍團菌、支原體和衣原體等。 3、病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。 4、真菌性肺炎如白色念珠菌、曲霉、放線菌等。 5、其他病原體所致肺炎如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、原蟲（如卡氏肺囊蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。 6、理化因系所致的肺炎如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學性肺炎，對吸入或內源性脂類物質產生炎癥反應的類脂性肺炎等。 三、患病環境分類由于細菌學檢查陽性率低，培養結果滯后，病因分類在臨床上應用較為因難，按肺炎的獲得環境分成兩類，有利于指導經驗治療。 （一）社區獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。其臨床診斷依據是：a、新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰;伴或不伴胸痛。B、發熱。C、肺實變體佂和（或）濕性啰音。D、WBC>10X109/L， 伴或不伴核左移。E、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任一項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。 （二）醫院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱醫院內肺炎（nosoco-mialpneumonia,NP）是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫院（包括老年護理院、康復院）內發生的肺炎。其臨床診斷依據與CAP相同，但其臨床表現、實驗室和影象學所見對HAP的診斷異性甚低，尤其應注意與肺來張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合癥等鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等;有感染高危因素患者為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等。 細菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態。常見癥狀為咳嗽、咳痰，可原有呼吸道癥加重，并出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數患者有發熱。早期肺部體佂無時顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發紺。肺實變時有典型的體佂，如叩診濁音、觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞濕性啰音。并胸腔積液者，患側胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點在于肺實變或病變融合，組織壞死后容易形成多發性膿腫，常累及雙肺下葉;若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。 肺炎的診斷程序包括： 一、確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發熱等癥狀，但各有其特點，上下呼吸道感染無肺實質浸潤，胸部X線檢查可鑒別。其次，必須把肺炎與其他類似肺炎區別開來。肺炎常需與下列疾病鑒別。 （一）肺結核肺結核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核桿菌。一般抗菌藥物治療無效。 （二）肺癌多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細胞計數不高，若痰中發現癌細胞可以確診。肺癌可伴發阻塞性肺炎，經抗生素治療后肺炎癥不易消散，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現肺不張。若經過抗生素治療后肺部炎癥不易消散，或暫時消散后于同一部位再出現肺炎，應密切隨訪，對其是有吸煙史及年齡較大的患者，更需加以注意，必要時進一步做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查，以免貽誤診斷。 （三）急性肺膿腫早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X光片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。 （四）肺血栓栓塞肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素，如血栓情靜脈炎、心肺疾病、創傷、手術和腫瘤等病史，可發生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈，X光線胸片示區域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進行鑒別。 （五）非感染性肺部浸潤還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎等。 二、評估嚴重程度 如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴重程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。除此之外患者如有下列危險因素會增加肺炎的嚴重程度和死亡危險： （一）病史年齡＞65歲;存在基礎疾病或相關因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術后狀態、長期嗜酒或營養不良。 （二）體佂呼吸頻率＞30次/分;脈搏≥120次/分;血壓＜90/60mmHg;體溫≥40℃或≤35℃;意識障礙;存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥（感染中毒癥）。 （三）實驗室和影像學異常血白細胞計數＞20X109/L;呼吸空氣時動脈血氧分壓（PaCO2）＞50mmHg;血肌酐＞106umol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L;血紅蛋白＜90g/L或血紅細胞比容＜0.30;血漿白蛋白25g/L;感染中毒癥或彌散性血管內凝血的證據，如血培養陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長、血小板減少;X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。 重癥肺炎目前還沒有普遍認同的標準，如果肺炎患者需要呼吸支持、循環支持和需要 加強監護和治療可認為重癥肺 炎。目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標準，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器 官灌注和氧合狀態。我國制定的重癥肺炎標準如下：①意識障礙：②呼吸頻率>30次／分： Q)PaU2~60mmHg、Pa02／nQ<300，需行機械通氣治療，④血壓<90／60mnHgI⑤胸片顯示 雙側或多肺葉受累，或人院48小時內病變擴大≥50％：⑥少尿：尿量<20ml／h，或<80ml／4h， 或急性腎衰竭需要透析治療。 三、確定病原體由于人類上呼吸道粘膜表面及其分泌物含有許多微生物，即所謂的正常 菌群，因此，途經口咽部的下呼吸道分泌物或痰極易受到污染，影響致病菌的分離和判斷。同 時應用抗生素后可影響細菌培養結果。因此，在采集呼吸道培養標本時盡可能在抗生素應用前 采集，避免污染，及時送檢，其結果才能起到指導治療的作用。目前常用的獲取標本的方法 有： 痰痰標本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學標本。室溫下采集后應在2小時 內送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細胞數量，如每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個，白細胞>25 個，或鱗狀上皮細胞，白細胞<1：2．5，可作為污染相對較少的“合格”標本接種培養。痰定 量培養分離的致病菌或條件致病菌濃度≥10%7cfu／ml，可認為是肺炎的致病菌;≤104cfu／ml， 則為污染菌;介于兩者之間，建議重復痰培養，如連續分離到相同細菌，濃度105～106fu／ml， 兩次以上，也可認為是致病菌。 經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引受口咽部細菌污染的機會較咳痰為少，如吸引物 細菌培養濃度≥105cfu／ml可認為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。 防污染樣本毛刷如細菌濃度≥103cfu／ml，可認 為是感染的病原體。 支氣管肺泡灌洗如細菌濃度≥104cfu／ml，防污 染BAL標本細菌濃度≥103cfu／ml，可認為是致病菌。 經皮細針抽吸這種方法的敏感性 和特異性很好，但由于是創傷性檢查，容易引起并發癥，如氣胸、出血等，應慎用。臨床一般 用于對抗生素經驗性治療無效或其他檢查不能確定者。 血和胸腔積液培養血和胸腔積液培養是簡單易行的肺炎的病原學診斷方法。肺炎 患者血和痰培養分離到相同細菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養陽性，但不能用其他原 因如腹腔感染、靜脈導管相關性感染等解釋，血培養的細菌也可認為是肺炎的病原菌。胸腔積 液培養的細菌可認為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標本的采集均經過皮膚，故其結果需 排除操作過程中皮膚細菌的污染。 明確病原學診斷有助于臨床治療，尤其對于醫院獲得性肺炎。但是，病原學診斷的陽性率 和特異性不高，而且培養結果滯后，不利于指導早期的抗菌藥物治療。因此，可根據肺炎是社 區或醫院獲得來估計可能的病原體類型，發生在住院早期的醫院獲得性肺炎病原體與社區獲得性 肺炎基本相同。也可根據各種肺炎的臨床特征和放射學特征估計可能的病原體見表2—3—1。 [治療]抗感染治療是肺炎治療的最主要環節。細菌性肺炎的抗菌治療包括經驗性治療和 抗病原體治療。前者主要根據本地區、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原 體的抗生素;后者則根據呼吸道或肺組織標本的培養和藥物敏感試驗結果，選擇體外試驗敏感 的抗生素。此外，還應根據患者的年齡、有無基礎疾病、是否有誤吸、住普通病房還是重癥監 護病房、住院時間長短和肺炎的嚴重程度等，選擇抗生素和給藥途徑。 青壯年和無基礎疾病的社區獲得性肺炎患者，常用大環內酯類、青霉素類、第一代頭孢菌 素和喹諾酮類等。老年人、有基礎疾病或需要住院的社區獲得性肺炎，常用第二、三代頭孢菌 素，β—內酰胺類／β—內酰胺酶抑制劑和喹諾酮類，可聯合大環內酯類或氨基糖苷類。醫院獲得 性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β—內酰胺類／β—內酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類。 重癥肺炎的治療首先應選擇廣譜的強力抗菌藥物，足量、聯合用藥。因為初始經驗性治療 不足或不合理，或爾后根據病原學結果調整抗生素，其病死率均明顯高于初始治療正確者。社 區獲得性肺炎常用大環內酯類聯合第三代頭孢菌素，或聯合廣譜青霉素／β—內酰胺酶抑制劑、 碳青霉烯類;青霉素過敏者用喹諾酮類聯合氨基糖苷類。醫院獲得性肺炎可用喳諾酮類或氨基 糖苷類聯合抗假單胞菌的β—內酰胺類、廣譜青霉素／β—內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何 一種，必要時可聯合萬古霉素。‘ 抗生素治療后48-72小時應對病情進行評價，治療有效表現為體溫下降、癥狀改善、白 細胞逐漸降低或恢復正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如用藥72小時后癥狀無改善，主要原 因可能為：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥，②特殊病原體感染如結核分枝桿菌、真菌、 病毒等，③出現并發癥或存在影響療效的宿主因素;④非感染性疾病誤診為肺 炎，⑤藥物熱。需仔細分析，作必要的檢查，進行相應處理。 [預防]加強體育鍛煉，增強體質。減少危險因素如吸煙、酗酒。年齡大于65歲者可注 射流感疫苗;對年齡大于65歲或不足65歲但有心血管病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和 免疫抑制者可注射肺炎疫苗。
提問: 發熱持續四天一直不退到醫院檢查發現是肺炎,除了發熱
●患者性別：男
●患者年齡：22
●本次發病及持續的時間：2個星期
●目前一般情況：有幾聲干咳
医师解答: 肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。在抗生素應用以前，細菌性肺炎對兒童及老年人的健康威脅極大，抗生素的出現及發展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來，盡管應用強力的抗生素和有效的疫苗，肺炎的病死率不再降低，甚至有所上升。 正常的呼吸道防御機制使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發生肺炎決定于兩個因素：病原體和宿主因素。如果病原體數量多，毒力強和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統損害，即可發生肺炎。病原體可通過下列途徑引起社區獲得性肺炎：a、空氣吸入;b、血流播散;c、鄰近感染部位蔓延;d、上呼吸道定植菌的誤吸。醫院獲得性肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過人工氣道吸入環境中的致病菌引起。病原體直接抵達下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內纖維蛋白滲出及細胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結構與功能均可恢復。 一、肺炎可按解剖、病因或患病環境加以分類 解剖分類 （一）大葉性（肺泡性）肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經肺泡間孔（Cohn孔）向其他肺泡擴散，致使部分或整個肺段、肺葉發生炎癥改變。典型者表現為肺實質炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。 （二）小葉性（支氣管性）肺炎病原體經支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。支氣管腔內有分泌物，故常可聞及濕性啰音，無實變體佂。X線顯示為沿肺紋理分布的不規則斑片外陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變佂象。肺下葉常受累。 （三）間質性肺炎以肺間質為主的炎癥，可由細菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。累及支氣管壁及其周圍組織，有肺泡壁增生及間質水腫，因病變僅在肺間質，故呼吸道癥狀較輕，異常體佂較少。X線通常表現為一側或雙側肺下部的不規則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網狀，其間可有小片肺不張陰影。 二、病因分類 1、細菌性肺炎可分為肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性蓮球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等 2、非典型病原體所致肺炎如軍團菌、支原體和衣原體等。 3、病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。 4、真菌性肺炎如白色念珠菌、曲霉、放線菌等。 5、其他病原體所致肺炎如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、原蟲（如卡氏肺囊蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。 6、理化因系所致的肺炎如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學性肺炎，對吸入或內源性脂類物質產生炎癥反應的類脂性肺炎等。 三、患病環境分類由于細菌學檢查陽性率低，培養結果滯后，病因分類在臨床上應用較為因難，按肺炎的獲得環境分成兩類，有利于指導經驗治療。 （一）社區獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。其臨床診斷依據是：a、新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰;伴或不伴胸痛。B、發熱。C、肺實變體佂和（或）濕性啰音。D、WBC>10X109/L， 伴或不伴核左移。E、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任一項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。 （二）醫院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱醫院內肺炎（nosoco-mialpneumonia,NP）是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫院（包括老年護理院、康復院）內發生的肺炎。其臨床診斷依據與CAP相同，但其臨床表現、實驗室和影象學所見對HAP的診斷異性甚低，尤其應注意與肺來張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合癥等鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等;有感染高危因素患者為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等。 細菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態。常見癥狀為咳嗽、咳痰，可原有呼吸道癥加重，并出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數患者有發熱。早期肺部體佂無時顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發紺。肺實變時有典型的體佂，如叩診濁音、觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞濕性啰音。并胸腔積液者，患側胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點在于肺實變或病變融合，組織壞死后容易形成多發性膿腫，常累及雙肺下葉;若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。 肺炎的診斷程序包括： 一、確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發熱等癥狀，但各有其特點，上下呼吸道感染無肺實質浸潤，胸部X線檢查可鑒別。其次，必須把肺炎與其他類似肺炎區別開來。肺炎常需與下列疾病鑒別。 （一）肺結核肺結核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核桿菌。一般抗菌藥物治療無效。 （二）肺癌多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細胞計數不高，若痰中發現癌細胞可以確診。肺癌可伴發阻塞性肺炎，經抗生素治療后肺炎癥不易消散，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現肺不張。若經過抗生素治療后肺部炎癥不易消散，或暫時消散后于同一部位再出現肺炎，應密切隨訪，對其是有吸煙史及年齡較大的患者，更需加以注意，必要時進一步做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查，以免貽誤診斷。 （三）急性肺膿腫早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X光片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。 （四）肺血栓栓塞肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素，如血栓情靜脈炎、心肺疾病、創傷、手術和腫瘤等病史，可發生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈，X光線胸片示區域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進行鑒別。 （五）非感染性肺部浸潤還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎等。 二、評估嚴重程度 如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴重程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。除此之外患者如有下列危險因素會增加肺炎的嚴重程度和死亡危險： （一）病史年齡＞65歲;存在基礎疾病或相關因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術后狀態、長期嗜酒或營養不良。 （二）體佂呼吸頻率＞30次/分;脈搏≥120次/分;血壓＜90/60mmHg;體溫≥40℃或≤35℃;意識障礙;存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥（感染中毒癥）。 （三）實驗室和影像學異常血白細胞計數＞20X109/L;呼吸空氣時動脈血氧分壓（PaCO2）＞50mmHg;血肌酐＞106umol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L;血紅蛋白＜90g/L或血紅細胞比容＜0.30;血漿白蛋白25g/L;感染中毒癥或彌散性血管內凝血的證據，如血培養陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長、血小板減少;X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。 重癥肺炎目前還沒有普遍認同的標準，如果肺炎患者需要呼吸支持、循環支持和需要 加強監護和治療可認為重癥肺 炎。目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標準，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器 官灌注和氧合狀態。我國制定的重癥肺炎標準如下：①意識障礙：②呼吸頻率>30次／分： Q)PaU2~60mmHg、Pa02／nQ<300，需行機械通氣治療，④血壓<90／60mnHgI⑤胸片顯示 雙側或多肺葉受累，或人院48小時內病變擴大≥50％：⑥少尿：尿量<20ml／h，或<80ml／4h， 或急性腎衰竭需要透析治療。 三、確定病原體由于人類上呼吸道粘膜表面及其分泌物含有許多微生物，即所謂的正常 菌群，因此，途經口咽部的下呼吸道分泌物或痰極易受到污染，影響致病菌的分離和判斷。同 時應用抗生素后可影響細菌培養結果。因此，在采集呼吸道培養標本時盡可能在抗生素應用前 采集，避免污染，及時送檢，其結果才能起到指導治療的作用。目前常用的獲取標本的方法 有： 痰痰標本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學標本。室溫下采集后應在2小時 內送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細胞數量，如每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個，白細胞>25 個，或鱗狀上皮細胞，白細胞<1：2．5，可作為污染相對較少的“合格”標本接種培養。痰定 量培養分離的致病菌或條件致病菌濃度≥10%7cfu／ml，可認為是肺炎的致病菌;≤104cfu／ml， 則為污染菌;介于兩者之間，建議重復痰培養，如連續分離到相同細菌，濃度105～106fu／ml， 兩次以上，也可認為是致病菌。 經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引受口咽部細菌污染的機會較咳痰為少，如吸引物 細菌培養濃度≥105cfu／ml可認為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。 防污染樣本毛刷如細菌濃度≥103cfu／ml，可認 為是感染的病原體。 支氣管肺泡灌洗如細菌濃度≥104cfu／ml，防污 染BAL標本細菌濃度≥103cfu／ml，可認為是致病菌。 經皮細針抽吸這種方法的敏感性 和特異性很好，但由于是創傷性檢查，容易引起并發癥，如氣胸、出血等，應慎用。臨床一般 用于對抗生素經驗性治療無效或其他檢查不能確定者。 血和胸腔積液培養血和胸腔積液培養是簡單易行的肺炎的病原學診斷方法。肺炎 患者血和痰培養分離到相同細菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養陽性，但不能用其他原 因如腹腔感染、靜脈導管相關性感染等解釋，血培養的細菌也可認為是肺炎的病原菌。胸腔積 液培養的細菌可認為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標本的采集均經過皮膚，故其結果需 排除操作過程中皮膚細菌的污染。 明確病原學診斷有助于臨床治療，尤其對于醫院獲得性肺炎。但是，病原學診斷的陽性率 和特異性不高，而且培養結果滯后，不利于指導早期的抗菌藥物治療。因此，可根據肺炎是社 區或醫院獲得來估計可能的病原體類型，發生在住院早期的醫院獲得性肺炎病原體與社區獲得性 肺炎基本相同。也可根據各種肺炎的臨床特征和放射學特征估計可能的病原體見表2—3—1。 [治療]抗感染治療是肺炎治療的最主要環節。細菌性肺炎的抗菌治療包括經驗性治療和 抗病原體治療。前者主要根據本地區、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原 體的抗生素;后者則根據呼吸道或肺組織標本的培養和藥物敏感試驗結果，選擇體外試驗敏感 的抗生素。此外，還應根據患者的年齡、有無基礎疾病、是否有誤吸、住普通病房還是重癥監 護病房、住院時間長短和肺炎的嚴重程度等，選擇抗生素和給藥途徑。 青壯年和無基礎疾病的社區獲得性肺炎患者，常用大環內酯類、青霉素類、第一代頭孢菌 素和喹諾酮類等。老年人、有基礎疾病或需要住院的社區獲得性肺炎，常用第二、三代頭孢菌 素，β—內酰胺類／β—內酰胺酶抑制劑和喹諾酮類，可聯合大環內酯類或氨基糖苷類。醫院獲得 性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β—內酰胺類／β—內酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類。 重癥肺炎的治療首先應選擇廣譜的強力抗菌藥物，足量、聯合用藥。因為初始經驗性治療 不足或不合理，或爾后根據病原學結果調整抗生素，其病死率均明顯高于初始治療正確者。社 區獲得性肺炎常用大環內酯類聯合第三代頭孢菌素，或聯合廣譜青霉素／β—內酰胺酶抑制劑、 碳青霉烯類;青霉素過敏者用喹諾酮類聯合氨基糖苷類。醫院獲得性肺炎可用喳諾酮類或氨基 糖苷類聯合抗假單胞菌的β—內酰胺類、廣譜青霉素／β—內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何 一種，必要時可聯合萬古霉素。‘ 抗生素治療后48-72小時應對病情進行評價，治療有效表現為體溫下降、癥狀改善、白 細胞逐漸降低或恢復正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如用藥72小時后癥狀無改善，主要原 因可能為：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥，②特殊病原體感染如結核分枝桿菌、真菌、 病毒等，③出現并發癥或存在影響療效的宿主因素;④非感染性疾病誤診為肺 炎，⑤藥物熱。需仔細分析，作必要的檢查，進行相應處理。 [預防]加強體育鍛煉，增強體質。減少危險因素如吸煙、酗酒。年齡大于65歲者可注 射流感疫苗;對年齡大于65歲或不足65歲但有心血管病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和 免疫抑制者可注射肺炎疫苗。
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